Casus januari 2020: Vrouw 31 jaar GI PI subtotaal ruptuur 3 maand post partum

29/01/2020

Diagnostiek 

Intake

Patiënt is post partum verwezen door de gynaecoloog met een subtotaal ruptuur. Zij heeft een verzakkingsgevoel tijdens het wandelen wat ze omschrijft als een drukgevoel vaginaal en op het schaambeen. Daarnaast heeft ze klachten van fecale/anale urgency en fecale/anale incontinentie (paar maal per week vegen in ondergoed na de ontlasting en 3 keer verlies van vaste ontlasting).

Vaginaal inwendig onderzoek

Bij vaginale palpatie is er een duidelijk voelbare contractie die zij even vast kan houden (5 sec). De lift beweging is partieel en de sluitbeweging is afwezig. Er is geen duidelijke asymmetrie voelbaar. De relaxatie vertraagd en volledig. Er is geen evidente POP.

Anaal inwendig onderzoek

Na het vaginale onderzoek is er tevens een anale palpatie gedaan in ruglig. De tonus van de Externe Anale Sfincter (EAS) lijkt verminderd maar voelt wel circulair. Er is geen bewuste contractie van de EAS mogelijk. Er is wel een bewuste contractie van de Puborectalis voelbaar Ook na instructie en tappen is er geen contractie van de EAS voelbaar.

 

Diagnostische vaginale en anale EMG-meting:

Om de beelden beter te kunnen interpreteren kun je gebruik maken van de zes beoordelingsvragen welke je (jezelf) moet stellen tijdens en na de metingen. Voor een uitleg hierover en hoe het MAPLe Grid te interpreteren, zie onderaan deze casus.

In het figuur hieronder het overzicht uit de geschiedenis Rust, MVC en Endurance  van de vaginale EMG-meting:

 Jan 1

 

In het figuur hieronder het overzicht uit de geschiedenis van de Rust, MVC en Endurance van de anale EMG-meting:

 

Jan 2

Er is duidelijk verschil tussen de vaginale en de anale meting. Het valt te verwachten dat de anale meting meer activiteit laat zien omdat bij anale meting de electroden dichter bij de musculatuur liggen. De anale rustwaarde is hoger met name in ring 4. Bij zowel de MVC als de Endurance is er anaal duidelijk meer activiteit links en rechts rond de Puborectalis.

Screenshots

Daarnaast zijn er screenshots gemaakt tijdens de metingen. In het figuur beneden de foto’s tijdens de vaginale EMG-meting:

jan4jan3

 

 

Vaginale MVC

Wat zie ik in de grafiek?

De MVC ziet er gelijkmatig uit. Patiënt is in staat een MVC contractie uit te voeren binnen de 3 sec. Er is vlotte on- en offset en zij kan de contractie een seconde vasthouden (dus niet alleen een piek)en de relaxatie tussen contracties is goed. De maximale waarde lijkt niet zo hoog.

Wat zie ik in het Grid? & Waar zie ik het in het Grid?

Het screenshot is genomen in de rust. Het grid is over het algemeen licht. Het valt op dat Posterior in ring 3-4 de activiteit wat hoger is.

Vaginale Endurance

Wat zie ik in de grafiek?

De Endurance neemt halverwege duidelijk in activiteit af. Patiënt kan de contractie niet goed vasthouden (de EMG activiteit neemt af tijdens de contractie). Het begin van de contractie vertoond grote deviaties. De rustwaarde tussen de contracties is laag en er is een vlotte on- en offset. Coördinatie lijkt goed.

Wat zie ik in het Grid? & Waar zie ik het in het Grid?

Screenshot is genomen na de contractie (in rustfase tussen de contracties). Het grid is licht, dus weinig activiteit. Interessant om te zien dat er geen hogere activiteit Posterior Ring 3-4 is.

Wat is de relatie tussen de Rust, MVC en Endurance?

Rustwaarden tussen de contracties lijken goed, de waarden zijn laag en er zijn weinig deviates. De rustwaarden zijn in verhouding met de MVC en Endurance. Tijdens de contracties is er een groot verschil tussen de EMG-activiteit van de MVC ten opzichte van de EMG-activiteit van de Endurance. Het is opvallend dat de maximale waarden van de MVCs lager zijn dan de eerste 5 sec van de Endurance. Dit zou kunnen liggen aan de instructie van de therapeut (onduidelijke instructie over maximale aanspanning bij MVC) of de interpretatie van de patient bij de Endurance ( bijvoorbeeld “ik moet 30 sec wel aan blijven spannen”). Bij navragen aan de patient bleek dat zij moeite had met de coordinatie/controle over de MVC, ze moet  bij de snellere aanspanningen meer nadenken.

In het figuur beneden de foto’s tijdens anale EMG-meting:

 

Jan 6Jan5

 

Anale MVC

Wat zie ik in de grafiek?

Patiënt is in staat een MVC contractie uit te voeren binnen de 3 sec. Er is een vlotte on- en offset. Zij kan de contractie een seconde vasthouden (dus niet alleen een piek). De relaxatie tussen contracties is hoger dan bij de vaginale meting en komt overeen met de anale rustwaarde.

Wat zie ik in het Grid? & Waar zie ik het in het Grid?

Het screenshot is genomen in de rust. Het grid is over het algemeen licht. Het valt op dat in ring 3-4 de activiteit wat hoger is, met name rechts (ter hoogte van de Puborectalis).

Anale Endurance

Wat zie ik in de grafiek?

Tijdens de Endurance contractie is er een kleine dip maar kan ze deze wel vasthouden (anders dan bij de vaginale Endurance). Het is opvallend dat ook hier de waarde hoger is dan de MVC waarden. De rustwaarden tussen de contracties is laag en er is een vlotte on- en offset.

Wat zie ik in het Grid? & Waar zie ik het in het Grid?

het screenshot is genomen na de contractie. Het grid is licht, dus weinig activiteit (in rust tussen contracties). Interessant om te zien dat er geen hogere activiteit Posterior ring 3-4 is.

Wat is de relatie tussen de Rust, MVC en Endurance?

Rustwaardes lijken goed, ze zijn laag met weinig deviates. Rust tussen MVCs is wat hoger dan tussen de Endurance. Het is opvallend dat ook bij de anale meting de maximale waarden van de MVC’s lager zijn dan de activiteit bij de Endurance. Het lijkt dat de MVC’s anaal wat lager zijn dan vaginaal, wat je niet zou verwachten omdat de electroden bij een anale meting dichter op de musculatuur liggen. Bij navragen aan de patiënt blijkt dat zij meer moeite heeft met de coördinatie/controle over de anale meting dan de vaginale meting. Zij geeft aan dat zij bij de snellere aanspanningen (MVCs) meer moet nadenken alsof ze moet zoeken waar aan te spannen en het even tijd kost om te gaan aanspannen.

Hoe link ik de observaties aan de klachten van de patiënt?

Het lijkt erop dat de fecale/anale incontinentie veroorzaakt wordt door schade in de EAS door de bevalling. De EAS laat duidelijk verminderde activiteit zien. De vertraging die de patient bij aanspanningen voelt is niet objectief gemeten.

Volgende maand wordt deze casus vervolgd met het antwoord op de vraag: “Welke spierfunctie wil ik verbeteren?”  en de (keuzes in) therapie.

Beoordelingsvragen diagnostische EMG-meting

Bij het beoordelen van de diagnostische EMG-meting kun je je de volgende vragen stellen voor het maken van een behandelplan:

 

Hoe het MAPLe Grid uit te lezen

Uitleg grid

Contactformulier Stuur een e-mail

Algemene leveringsvoorwaarden Novuqare Pelvic Health B.V.

Novuqare Hospital Equipment B.V.  algemene Voorwaarden

Privacy policy

Werken bij Novuqare


Inloggen