Vrouw vijf maanden post-partum met littekenpijn
Vrouw van 34 jaar is vijf maanden post-partum (gravida 2, partus 2) en heeft prolapsklachten. Bovendien heeft ze een vervelend gevoel vaginaal ventraal en littekenpijn door een episiotomie (links). Ze is door de gynaecoloog verwezen naar een bekkenfysiotherapeut.
Vaginale palpatie:
De aanspanning is zwak (duur 8 sec), de liftbeweging is gering, de sluitbeweging en urethralift zijn afwezig. De relaxatie is vlot en volledig. Ze heeft een lichte voorwand verzakking (boven introïtus) en een urethrocele die bij persen toeneemt (rotatoire descensus urethra). Het episiotomie litteken is gevoelig. Dit is de locatie van de klacht.
Vaginale EMG-meting:
Voor een uitleg van de interpretatie van het MAPLe Grid, zie onderaan deze casus.
In rust is de gemiddelde EMG activiteit aan de hoge kant in relatie tot de palpatie. De overactiviteit concentreert zich posterior ter hoogte van de ilio- & pubococcygeus. Bij de MVC en de Endurance bevindt de EMG activiteit zich met name in de ilio- & pubococcygeus en in de puborectalis posterior. Dit komt overeen met de afwezigheid van de sluitbeweging en de geringe liftbeweging (van de puborectalis) tijdens de palpatie, wat vaker waargenomen wordt bij een prolaps. Het gevoelige litteken geeft geen overactiviteit in de oppervlakkige delen.
In het linker figuur is in het MAPLe Grid de locatie van de EMG activiteit te zien tijdens contractie. De activiteit bevindt zich vooral posterior diep, ter hoogte van de ilio- & pubococcygeus en de puborectalis.
In de rechter figuur in de Graph (lijngrafiek) is te zien dat de EMG activiteit tijdens de contractie laag is en dat de Endurance aanspanning niet kan worden volgehouden.
In de Graph is te zien dat de rustwaarde tussen de (MVC) contracties enigszins oploopt. De schermfoto is gemaakt op het moment van rust. In de Grid valt af te lezen dat de diepe delen ter hoogte van de ilio- & pubococcygeus niet goed relaxeren. Patiënte herkent de spanning in de bekkenbodem. Zij spant aan om het nare vaginale gevoel te verminderen.
Therapie:
ES: frequentie 50 Hz, faseduur 300µs, fade in/out 2 sec, duur 4 sec, 45 contracties. Er zijn verschillende locaties geprobeerd: ring 2-4 en 3-5 en platen links-rechts. De laatste locatie geeft de best voelbare contractie voor de patiënt. De bekkenfysiotherapeut neemt ook een inwaartse beweging van de probe waar. Gedurende de prikkelfase spant de patiënt (rustig) mee aan.
Daarnaast is oefentherapie gegeven.
Na drie behandelingen blijft ES gevoelig bij het litteken en de activiteit van de bekkenbodemmusculatuur wordt niet veel beter. Daarnaast heeft patiënt zelf het gevoel dat het aanspannen van de bekkenbodem niet verbetert. Er wordt besloten een anale meting te doen. Zij is nu twee maanden onder behandeling.
Anale EMG-meting:
In rust is de activiteit gemiddeld wat hoger in relatie tot de vaginale meting. De meeste EMG activiteit lijkt zich ter hoogte van de puborectalis te bevinden. Tijdens de MVC bevindt de EMG activiteit zich met name ter hoogte van de puborectalis posterior en links en in de ilio- & pubococcygeus rechts. Tijdens de Endurance bevindt de EMG activiteit zich ook ter hoogte van de puborectalis en in ilio- & pubococcygeus.
Opvallend is dat de activiteit overal veel hoger is dan de vaginale meting. Het is verklaarbaar doordat de probe nu wat dichter op de musculatuur ligt. Daarnaast kan er ook al een trainingseffect hebben plaatsgevonden (coördinatie).
Tijdens de Endurance kan zij nu de contractie beter vasthouden. In de MAPLe Grid rechts is de locatie van de EMG activiteit te zien. De hele puborectalis is (symmetrisch) actief. Opvallend is dat er anterior weinig activiteit is, wat overeenkomt met de palpatie waar geen urethrale lift voelbaar was. Ook in de buitenste ring, de externe anale sfincter, is minder activiteit. In de Graph in de linker figuur is te zien dat de relaxatie na Endurance soms vertraagd is. In de rechter figuur is te zien dat de relaxatie tussen de contracties niet volledig is.
Tijdens de MVC is te zien dat de relaxatie na contractie vlot is maar dat de relaxatie tussen de contracties niet volledig is.
Tijdens een rustmeting waarin vergeleken wordt met de referentiewaarden is in de graph te zien dat er ietswat verhoogde activiteit is. Bovendien lijkt de lijn een beetje te golven. In het Grid is te zien dat er overactiviteit is ter hoogte van de puborectalis links en (iets minder) rechts en diep ter hoogte van de ilio- & pubococcygeus links.
Therapie:
De patiënt krijgt oefeningen met verschillende contracties, begeleid met biofeedback in het trainingsprogramma, met aandacht voor de duurcontracties en het verbeteren van de relaxatie, zowel in rust als tussen de contracties.
Ook is er ondersteuning gegeven met ES:
Frequentie 50Hz, faseduur 300µs, fade in/out 2 sec, duur 4 sec, ring 3-5, 20 contracties.
De volgende behandeling:
Tijdens de rustmeting is in de Graph te zien dat de rustactiviteit is afgenomen. Er is nog wel een golvende lijn. In de Grid is ook geen overactiviteit meer te zien.
Conclusie:
Wanneer er vaginaal verminderde activiteit is en/of de ES erg gevoelig is, dan is een anale meting een goede optie. Dit kan met dezelfde probe. Ervaring patiënt: Anale behandeling heeft haar betere feedback over de gehele bekkenbodem gegeven in tegenstelling tot de vaginale behandeling waar de ES wat gevoelig was en ze de contractie van de bekkenbodem minder goed kon voelen.
Uitleg MAPLe Grid
